Staten er vant med at det tilføres ressurser, stort sett hvert år økes budsjettene. Noen statlige organer trenger knapt å tenke økonomi, er det røde tall i bunnlinjen bes det bare om mer penger. Og skulle nå de røde tallene forbli røde så eksisterer det i liten grad noe eierforhold fra ledelsen til de negative tallene, i verste fall er det jo bare å gå over til en annen godt, ja kanskje bedre, betalt jobb i staten.
Men slik skal vi ikke ha det, sier finansministeren. Hvilket er bra. Spørsmålet er hvor mottakelig staten er for produktivitetsvekst.
La meg starte med en historie.
«Vi venter og ser»
For kort tid siden oppholdt jeg meg en ukes tid på et sykehus i Norge som pårørende. Pasienten har en alvorlig sykdom og er re-innlagt etter tilbakefall. Etter noen dager på sykehuset, uten at det oppdages hva som eventuelt er feil, føler pasienten seg noe bedre og sykehuset svarer med utskrivningsdato. I denne perioden har vi bare telefonisk kontakt og jeg har derfor kun pasientens ord på at det går bedre. Dagen før pasienten skal hjem, blir tilstanden forverret. Pasienten uttrykker frykt for å dra hjem, som også ligger et par timers kjøring fra sykehuset.
På sykehuset er holdningen avventede til pasientens sykdomsbilde. Samme dag som pasienten skal hjem forverres tilstanden ytterligere og over telefon overtaler jeg vedkommende til å nekte hjemreise. Men jeg har ingen helsefaglig kompetanse, så jeg er rådvill. Jeg kontakter en annen av pasientens pårørende, som selv er lege. Legen snakker med pasienten på telefon og en mildt sagt dårlig helsetilstand bekreftes. Legen, som jobber et helt annet sted i landet, kontakter så vakthavende lege ved det aktuelle sykehuset og gjør oppmerksom på at de har en pasient de ikke har kontroll på.
Pasienten ender så raskt på operasjonsbordet. Her avdekkes det komplikasjoner etter tidligere operasjoner og «feilen» rettes opp.
Dagen etter gjør jeg min entré på sykehuset, da som pårørende fra Helvete. Rollen er jeg blitt anbefalt av en venninne som er spesialsykepleier. «De skal ikke like deg,» sier hun, for «det vil de ikke gjøre uansett, de fordrar ikke pårørende som følger opp behandlingen.»
Ikke altfor mange timene etter operasjonen er pasienten et stort lykkelig smil. De enorme smertene er borte, og rusa på morfin og annen smertestillende, fortoner denne dagen seg som en fest. Like raskt kommer «bakrusen». Tiltakende smerter, søvnløshet, klarer ikke å ta til seg næring. Sykehuset svarer med «vi må vente og se».
Gitt pasientens sykdomsbilde er det særdeles viktig å bevege seg, drikke og spise. Uansett hva pasienten spør om, svares det med spørsmålene «Har du gått i dag?», «Har du fått i deg litt mat?», «Hvor mye har du drukket?». Skjemaet over pasientens væske- og eventuelle matinntak ligger på nattbordet og hver lille dråpe skal noteres. Operasjonssåret etter både denne og tidligere operasjoner verker. Pasienten finner ingen stilling som demper smertene, verken til sengs, gående eller sittende. Når smertene er på sitt mest voldsomme, bes det om mer smertestillende. Da må sykepleieren sjekke hva eventuelt andre sykepleiere har sagt eller gjort, men svaret, ofte etter altfor lang tid, om i det hele tatt, er stort sett det samme: «Du har fått dosen din for nå. Vi venter på legen.» Og legen kommer jo før eller siden, helst siden, da det er mange som skal rekkes over og hvis det ikke skjer noe prekært, en ulykke eller en fødsel, for eksempel.
Tre dager etter operasjonen kommer også kvalmen. Nå begynner virkelig prøvelsen. Pasienten klarer ikke å holde på noe, ei heller medisinene, selv ikke de smertestillende. Men å få sykepleierne til å gi smertestillende intravenøst krever visstnok endret smertelindringsskjema, så da må vi vente på legen. Hyppige oppkastrunder forhindrer ikke bare pasienten å slappe av, men gjør også ekstremt vondt i operasjonssårene.
På rommet til «min» pasient ligger tre til. Alle re-innleggelser. To har komplikasjoner, den tredje ligger på vent på rehabiliteringsplass. Nabopasienten forteller på min tredje dag på sykehuset at vedkommende skal hjem dagen etter. Frisk føler vedkommende seg ikke, men mener å være frisk nok å dra hjem. Det sier i alle fall sykehuset. Dagen etter at vedkommende er sendt hjem er returen til sykehuset et faktum, med nærmere 41 i feber. Legene vet ikke hvorfor.
Hvorfor min pasient bare blir sykere og sykere, er det heller ingen som vet. «Vi venter og ser»-holdningen holder på å gå meg på nervene. Hva venter de på? At vedkommende skal våkne frisk eller sovne for alltid? Vi er nå på femte dagen etter operasjonen og pasienten begynner å ligne et levende lik. Ut over at pasienten blir dårligere, skjer ingenting, og verken pasienten eller jeg som pårørende skjønner hva de (eventuelt) driver med. Sykehuset begynner igjen å snakke om hjemreisedato. Igjen henvender jeg meg til legen i familien. Dagen etterpå er vedkommende på plass.
Da begynner det å skje ting. Profesjonskampen gjør sin inntreden. «Vår» lege og sykehusets leger er ikke enige og det krangles åpenlyst om hva som skal gjøres. «Slik pleier ikke vi å gjøre det,» er det lite slående argumentet fra sykehuset leger. Ansvaret legges over på pasienten som må foreta valg. Pasienten velger «vår» leges strategi. Men uansett: det vesentlige var at det skjedde noe, «vente og se» var ikke-tema. Pasienten ble raskt bedre. Fem dager etter er pasienten hjemme, og viktigere: trygt hjemme. Da er det straks enklere å bli frisk.
Hvorfor forteller jeg denne historien? Jo, fordi det var mitt møte med produktiviteten i helsesektoren, og som jeg kom til å tenke på da jeg leste Aftenposten om hvordan finansministeren «skal slanke staten med pisk».
Nav, skatteetaten og Forsvaret skal også tvinges til effektivitet og avbyråkratisering – og må tåle kutt i bevilgningene. Siv Jensen lover sviende kutt i statsbudsjettene fremover.
Legene og sykepleierne på hjerteavdelingen ved Lovisenberg Diakonale sykehus har tenkt nytt og fordelt oppgavene slik at ventelistene for pasienter med «forkammerflimmer» er redusert fra 12 til fire uker. Samtidig er gjennomsnittlig liggetid på sykehuset for disse pasientene redusert fra 2,8 til 2,4 døgn.
– Før gjorde doktorene nesten alt, sier overlege Torstein Jensen.
Nå overlater han mye av pasientoppfølgingen til spesialsykepleiere. Dermed får han mer tid til det legen må gjøre. De kaller det «oppgaveglidning».
Dette er akkurat den tankemåten finansminister Siv Jensen ønsker mer av. Hun vil kreve at sykehus og andre tenker nytt for å få mer ut av bevilgningene.
Det finnes helt sikkert (eller forhåpentligvis) sykehus, og/eller avdelinger, i Norge som jobber både effektivt og smart. Min erfaring er forhåpentligvis av de sjeldne, selv om jeg, også etter litt etterpå-research, betviler at den er så unik. Det er dyrt å ha pasienter på sykehuset, derfor ønskes de raskest mulig hjem. Da tilhører også kostnaden en annen. Men hva koster egentlig re-innleggelser? Og det kanskje ikke bare en gang, men gang på gang? Teller de i statistikken over (totalt antall) liggedøgn eller starter liggedøgnklokka på nytt?
Det kan også være at spesialsykepleiere evner å ta et mye større ansvar enn vanlige sykepleiere, men det må være noe alvorlig galt med ansvarsfordelingen når det er pasienten som må lide på grunn av beslutningsvegring og/eller manglende rutiner for at det blir tatt raske avgjørelser. Og hvor skal vi starte, med utdannelsene?
Hva vil det koste samfunnet hvis det å få akseptabel behandling på sykehuset krever at du under mesteparten av oppholdet har med deg friske, pågående pårørende, aller helst legeutdannede? Kanskje vi heller kunne bidratt med noe mer produktivt denne tiden?
Kan det være at produktivitetsvekst ser best ut på papiret?
Frigjør milliarder
– Dette er å kutte gjennom at oppgavene utføres smartere og bedre. Det vil ikke gi dårligere tjenesteproduksjon, og vil samtidig finansiere satsinger på prioriterte områder. Over tid vil dette frigjøre milliarder av kroner, sier Jensen.
Jensen har fire enkle budskap til alle som jobber i staten – hennes eget departement inkludert:
– Jobb smartest mulig.
– Bruk mest mulig tid på tjenesteproduksjon.
– Minst mulig tid på rapportering og byråkrati.
– Få mer ut av hver krone.
– Dette er krav hele privat sektor stiller til seg selv hver eneste dag, for å overleve, men som offentlig sektor har vært skjermet fra. Vi vil nå stille tilsvarende krav til staten.
Hvilke tiltak etatene gjennomfører legger ikke finansministeren seg oppi.
SSB skiller gjerne mellom to typer produktivitet, arbeidskraftproduktivitet og herunder total faktorproduktivitet. Arbeidskraftproduktivitet handler om at bedre maskiner, bedre teknologi, bedre medisiner, bedre hjelpemidler etc. tilsier at det produseres mer (og raskere).
Den total faktorproduktiviteten omhandler finansministerens «enkle budskap». Statens ansatte skal altså jobbe smartest mulig, slik som privat sektor må gjøre for å overleve. For i privat sektor betyr gjerne røde tall ett være eller ikke være. Det vet de ansatte og hvis de ikke leverer, kan de raskt stå uten jobb. For eksempel «min» pasient. Vedkommende driver et eget firma. Er det noen som tror at det overlever etter nærmere ett år med sykdom?
Statlig ansatte har oppsigelsesvern. Ingen som har jobbet i staten har unngått å registrere at der er mange som er (havnet) på feil hylle i livet. Men vi har hatt «råd» til det, ikke minst på grunn av de likevel så rause velferdsordningene, for eksempel 100 prosent sykelønnsordninger.
SSB har beregnet produktivitetsveksten over ulike perioder (her hentet fra Jon Hustads bok Farvel Norge, velferdsstatens fremtidige kollaps). Mellom 1973 og 1983 gikk arbeidskraftproduktiviteten i Fastlands-Norge (altså knyttet til skatter og avgifter som befolkningen bidrar til) opp med 2,5 prosent per år, og den total faktorproduktiviteten opp med 1,3 prosent. I perioden 1984-1991 var tallene 2,3 og 1,8 prosent. Fra 1992 til 2003 lød tallene på 2,7 og 2,3 prosent. Fra 2003 til 2011 er det derimot liten grunn til å smile: da gikk arbeidskraftproduktiviteten opp med bare 1,1 prosent og den total faktorproduktiviteten opp med 0,6 prosent.
Etter hva Aftenposten forstår er det finansministerens mål å pålegge etatene en produktivitetsvekst på mellom 1-2 prosent årlig, jeg vil tro 2-tallet er nærmest sannheten. For finansministeren vet at norsk økonomi er avhengig av vekst og økt produktivitet for å holde sysselsettingen og velstandsveksten oppe, nå er vi altså på vei inn i det motsatte: tapt produktivitet og flere utenfor arbeidsmarkedet.
Er det fordi vi er blitt latere og dummere? Fordi «verdens rikeste land» likevel har så mye penger, at det ikke er noen initiativ til å spare på fellesskapets midler? Fordi vi tar mer velstand ut i fritid? Personlig ville jeg svart ja på alle disse spørsmålene. Men det finnes også andre forklaringer, og som ingen andre enn staten kan gjøre noe med: den sterke befolkningsveksten som er innvandringsdrevet. Og hvem som kommer. La oss bare slå det fast: det er ikke først og fremst ingeniører, leger eller andre høytutdannede som kommer. Og la oss også bare slå fast følgende: for få jobber og for mange er på trygd.
Flere økonomer har uttalt seg tydelig på området (her sitert fra Hustads bok): Sjefsøkonom Roger Bjørnstad (tidligere SSB): «Det er på tide å diskutere arbeidsinnvandringens konsekvenser. Det gir lavere produktivitetsvekst, og det har konsekvenser videre.» Sjefsøkonom i LO, Stein Reegård: «Den reduserte produktiviteten. To årsaker: Realkapital per arbeidstaker reduseres i utgangspunktet og investeringer erstattes av mer bruk av ’billig’ arbeidskraft.» Sjefsøkonom Steinar Juel i Nordea: «Norge er ikke avhengig av arbeidsinnvandring. Det er produktiviteten til arbeidskraften som i det lange løp utgjør velstanden til et land, og det er ingen grunn til å tro at den generelle produktiviteten øker som en konsekvens av arbeidsinnvandringen.» Og fra SSB: «Økt innvandring kan heller være en følge av høy levestandard, enn en årsak til den.»
Jeg støtter finansministeren og regjeringen ønske om «oppgaveglidning» og om å jobbe smartere og bedre. Men det må også regjeringen gjøre, hvis det er produktivitetsvekst som er målet. Da må innvandringsspørsmålet på dagsorden. Er statens ledere klar for debatten – og løsningene?